• 下一座世界工廠:黑土變黃金,未來全球經濟引擎與商戰必爭之地——非洲

    17 4 月 2019 寶鼎出版

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    圖片來源/pixabay

    非洲的公共衛生危機

    在過去那個世代,面對索尼雅以及納米比亞北部社群那種案例,全球各界把它們視為一大緊急狀況:愛滋病毒、瘧疾和其他疾病是折磨人類的禍害,我們需要在更多母親死亡及更多孩子成為孤兒之前,儘快制止那些疾病的傳播。一九九○年代開始,一個由西方政府和慈善家所組成的聯盟,本著這種精神,把全球最貧困地區的傳染病列為全球首要議題。二○○○年聯合國制定的「千禧年發展目標」就是這類倡議的最佳實例。「千禧年發展目標」是聯合國發起的全球願景,那也是發展議程第一次把社會服務(醫療和教育)擺在傳統要務(促進外國投資和提供基礎設施)之前。當時大家認為,在嬰兒大量死於愛滋病的年代,爭論產業政策和關稅水準不僅晦澀難懂,也不太人道,還有什麼事情比拯救無辜生命更重要的呢?對美國國際開發署(USAID)和英國國際發展部(Department for International Development)等援助機構,以及蓋茲基金會等強大的新興慈善組織來說,非洲的公共衛生危機不僅是非洲的緊急事件,更是全球的緊急事件。那些開發中國家的政府再也不能把外國援助的資源浪費在考慮不周的經濟成長計畫上。既然有許多非洲的母親和兒童因缺乏簡單的醫療照護而喪生,幫助他們應該是當下最重要的事。

    於是,這些組織重新改組,並振興了老舊的全球發展體制。他們籌集了創紀錄的資金來購買基本的藥物與疫苗,並成立一批新組織來管理那些資金。全球基金會(The Global Fund)撥了三百多億美元去對抗愛滋病、結核病和瘧疾;全球疫苗免疫聯盟GAVI 也撥了七十億美元,為開發中國家的兒童提供疫苗接種。也許最引人注目的,是耗資六百三十億美元的總統防治愛滋病緊急救援計畫(President’s Emergency Plan for AIDS Relief,簡稱PEPFAR)。PEPFAR 是在布希總統(George W. Bush)任內成立的,並在歐巴馬總統(Barack Obama)的任內延續下去。那是史上針對單一疾病的防治,投入規模最大的醫療照護計畫。於是,全球衛生資源群集在這些超大型的全球計畫金庫中,並由位於歐美的總部來統籌管理。相較之下,開發中國家的衛生部和藥物管理局的資金和決策權顯得愈來愈微不足道。

    這些由西方政府和慈善家所組成的強大聯盟,他們的首要關注重點是崇高的:盡可能迅速地挽救許多生命。雖然公共衛生的結果是由許多因素所決定,包括取得醫療照護的機會、一般基礎設施、教育水準、社會和文化態度等等,但不可否認,許多開發中國家需要更多、更好的藥物。想要以低價迅速取得大量的藥品,最明顯的策略是向全球的大藥廠採購。印度是非洲藥品的主要來源,印度可以最低的單價提供非洲許多必要的藥品,包括抗愛滋病毒的藥物。全球衛生組織與這些低成本的藥廠簽訂採購合約,有些情況下甚至還承諾購買未來研發的藥品。這種做法很聰明:保證未來需求可以讓藥廠投資擴廠,進一步降低藥品的單價。在這種雙贏的情境下,藥廠可以增加獲利,衛生組織可以用同樣的資金來治療更多的病人。因為有這些努力,低收入國家每名愛滋病患者每年的治療費用,從一九八七年的一萬美元,下降至今天的一百五十美元。

    這些藥品採購方案只是史上最協調、最有紀律的援助計畫的一個面向。面對援助計畫的每個面向,全球組織都是採取理性行動的模式:它們聚在一起,研究問題,決定合理的做法,確定誰做什麼,並追蹤結果。它們研究多少人需要治療,並計算治療費用,也找來美國前總統柯林頓(Bill Clinton)和U2主唱波諾(Bono)等代言人來幫忙募資及宣傳。它們為一些國家制定計畫,清楚規劃地方政府在消滅傳染病方面該做什麼,還設計了全球記分卡,有效地根據這些國家實踐計畫的績效來評分。它們為減少重大疾病所造成的死亡人數,制定了遠大的目標,並嚴格要求每個人為目標的實現負責。

    這樣做確實奏效了。這種以緊急狀況為重、以拯救生命為目的的方法,確實發揮了應有的效果。在過去二十年間,新的愛滋病毒感染病例下降了百分之三十五,與愛滋病毒有關的死亡人數也減少了百分之四十一。八十三個國家阻止或扭轉了愛滋病的傳播。從二○○○年到二○一三年,全球在醫療上投入的心力,使三千七百萬人免死於結核病9。兒童死亡的人數減少了一半,產婦與孕婦的死亡人數也減少了百分之四十五——在人口迅速成長下,這兩項數據可說是兩大成就。這些都是驚人的數字,也是值得驕傲的數字。人類的影響深不可測,無法估量:想到有多少孩子因此迴避了索尼雅經歷的一切,就令我驚訝不已。

    我回想起那可怕的一天,想到這些努力雖然無法改變索尼雅的遭遇,但確實影響了其他家庭,不禁感到慶幸。誠如美國前國務卿約翰・凱瑞(John Kerry)所言,全球衛生組織過去二十年來的努力「實際上代表著人類精神的勝利」。

    看似良善,卻無意間摧毀了一個市場

    這個勝利有什麼代價嗎?如果有,是誰為此付出了代價?我們需要提出這個問題,不是為了貶抑這個巨大的成就,而是為了讓這項成就持久延續下去。唯有瞭解這場勝利的代價,以及誰為此付出代價,我們才知道這場勝利可能持續多久,以及如何讓它永遠延續下去。

    以全球衛生組織對非洲採用的方針來說,目前最明顯的輸家是非洲的製藥業,這實在很諷刺:儘管這些藥廠營運的地方是對「抗愛滋病毒藥物」及其他多種藥物需求最大的市場,但非洲的藥廠大多規模很小,營運搖搖欲墜,瀕臨倒閉。衣索比亞有一億人口,但全國只有九家藥廠。相較之下,德國有八千一百萬人口,卻有近一千家藥廠。此外,衣索比亞的藥廠品質不良:二○一五年,一項研究針對衣索比亞的八家本土藥廠進行評估,結果發現僅兩家藥廠符合優良製程的全球標準,而且沒有一家藥廠生產世界衛生組織認證的優質產品。在滿分一百分的評量中(一百代表「完全符合全球品質標準」),那八家藥廠中就有六家的得分是五十或更低。

    整個非洲大陸的情況也好不到哪裡去。除了收入中等的南非以外,很少非洲國家有好幾家藥廠,而那些確實存在的藥廠就像衣索比亞的藥廠一樣,大多品質不良。肯亞可說是東非製藥業的領頭羊,但國內只有約四十家藥廠,大多規模很小、效率不彰,只有一家符合世界衛生組織的優良製造品質標準。在坦尚尼亞,當地的製藥業在過去十年間不僅沒有成長,還陷入萎縮:世界衛生組織的一項研究發現,在一籃子常見的藥物中,二○○六年約有百分之三十三是本地製造,但二○一二年僅剩百分之十二是本地製造。在西非,奈及利亞是藥廠密度最高的國家,約有四十家藥廠,但那些藥廠也是規模很小、效率低落、品質不良,目前沒有一家符合全球的優良製造品質標準。

    更重要的是,那些本土藥廠之所以規模小又不符合品質標準,正是全球衛生機構在非洲處理公共衛生的方式所造成的。全球衛生機構基於人道立場,想盡辦法想要拯救許多性命——以最低價從印度購買藥物——但此舉導致非洲藥廠陷入一種永遠無法成長的草創狀態。由於非洲藥廠的規模很小,單位成本高,所以外國援助者不會向它們採購藥物。援助者不向它們採購,又從國外進口大量的藥品到非洲國家,而非洲藥廠也無法證明擴廠營運是合理的做法(擴廠可降低產品的單價),所以援助者在追求崇高目標的過程中,牽制了非洲藥廠的發展。

    意識到這點很難,思考整個來龍去脈也令人不安。我們想聽簡單的故事,希望故事裡黑白分明,有純粹的英雄,也有純粹的壞蛋。所以,當我們發現善舉卻衍生出不好的後果時,大腦便覺得難以接受這樣的結局。這不是一個單純的故事,故事的好壞結局都是真實的。過去一整個世代,全球衛生機構在非洲投入的心血,迅速又確實地為人類減輕了可怕的痛苦,那確實代表「人類精神的勝利」。然而,它們也在無意間摧毀了一個市場,削弱了一個理當蓬勃發展的非洲產業。

    非洲製藥業的發展受阻,即使沒有釀成其他的成本,但肯定衍生了其他的風險。首先,疾病不是靜態的,也不是均勻分布的。疾病不斷地進化與變異,以新的方式攻擊人體。二○一四年,伊波拉病毒(Ebola)突然出現在西非時,大家覺得疫苗或療法都不太可能迅速出現。當時伊波拉疫情嚴重的國家中,沒有一個國家有製藥業,它們不得不依賴外國藥廠迅速提供一些藥方。在隨後的恐慌中,跨國藥廠因長期忽視那些主要衝擊開發中國家的疾病而遭到嚴厲的批評。然而,只要非洲持續依賴外國公司取得藥物,當地疾病的相關研究以及新疾病爆發後的因應速度,一定會有不足的現象。目前全球衛生機構以簽約採購大量藥物的方式來降低成本,這樣做對我們熟悉的疾病發揮了不錯的效果,但是對那些尚未出現的疾病則毫無效用。少了非洲藥廠在本土進行研發,非洲患者只能從外國藥廠的研究專案繼續撿拾剩餘價值。

    此外,無論外界的立意有多麼良善,它們能做的畢竟還是有限。西方政府和納稅人對於持續為非洲的醫療問題買單,抱持著愈來愈謹慎的態度——在援助圈中,這種現象稱為「捐助疲乏」(donor fatigue)。無國界醫生(Doctors Without Borders)做過一項詳細的研究,該研究發現,總統防治愛滋病緊急救援計畫、世界銀行、聯合國的機構都決定限制、減少或收回它們在愛滋病治療方面的支出。就某些方面來說,從那些專為西方捐助者及大眾所設計的非洲愛滋病和其他健康危機的相關描述來看(「這是緊急狀況,趕緊放下一切,快跑來幫忙」),那樣的結果是可以理解的。如今,在援助近二十年後,原本的快跑演變成馬拉松。即使沒有經濟大衰退所造成的經濟壓力,當原本以為一次付清的帳單卻年復一年地寄來要錢時,西方社會出現捐助疲乏也就不足為奇了。

    西方各界支持全球衛生機構的信念正在萎縮的同時,全球衛生機構運作的方式削弱了非洲的衛生保健業——這導致捐助者離開後,非洲本土的衛生保健業無力自行擔負起責任。

    儘管一些主要的捐助者正在檢討他們自己建立的模式,但「大方向的思維正在改變」,世界衛生組織的丹尼爾・博曼(Daniel Berman)告訴我:「例如,全球基金會意識到,這種堅持以最低價進行全球採購的制度有其侷限性。若想從捐助者資助的健康方案轉變成國家資助的健康方案,國內有藥廠確實很重要。在地產業可以大大提升政府把衛生保健視為優先要務的機率。」換句話說,除非我們假設非洲需要拯救的生命都能夠(且應該)由海外的行善者無限地救援,否則非洲國家應該要發展本土的製藥業,並讓它蓬勃發展。「拯救生命」這個議題,不是我們應該拋下其他要務、趕緊去處理的緊急狀況。它和非洲的整體經濟息息相關,尤其和本土製造業更是緊密交織在一起。

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