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  • 困在大腦裡的人:揭開腦死、昏迷、植物人的意識世界,一位腦神經科學家探索生與死的邊界


    24 六月 2018 采實文化


    (圖片來源:pixabay)

    生存權與死亡權

    當我們在英國劍橋苦思著黛比是否算是個有意識的患者,以及「人類意識從何而起」這類問題的同時,與我們相隔一個大西洋的另一個國家—美國,恰好也正為「意識」這個問題爭辯不休。「意識灰色地帶」這個名詞因為一樁醫療事件,一夕之間成了美國晚間新聞的熱門關鍵字,而這則鬧得沸沸揚揚的醫療事件也很迅速地傳到了英國。

    這則醫療事件之所以能夠在美國引爆一陣風暴,我想是因為它剛好囊括了一切迫使大眾深思人類生存權和死亡權的要素:被宣判為植物人的患者、意見分歧的家屬、涉及公眾利益的議題以及媒體的關注。

    這件醫療事件的主角是一名被宣判為植物人的女人,泰麗莎.瑪莉.夏弗(Theresa Marie Schiavo),媒體在新聞中多以「泰莉」(Terri)暱稱她;在她躺在病床上的那段日子裡,顯然不曉得自己曾讓半數的美國國民為她唇槍舌戰。一九九○年,住在佛羅里達州的泰麗莎因為心臟驟停昏倒在家中,儘管後來撿回了一條命,但她的大腦卻因長時間缺氧出現了大面積的損傷,整個人昏迷不醒,只能靠維生機器保持生存徵象。

    一九九八年,泰麗莎的丈夫麥可,訴請佛羅里達州法院讓院方移除泰麗莎的管灌餵食器,希望已經沒有意識的泰麗莎能在沒有維生機器的干預下,順其自然的離世。然而,泰麗莎的父母,羅伯特.辛德勒和瑪莉.辛德勒,卻極力反對麥克的主張,堅稱他們的女兒仍具有意識,不可移除任何維生機器。

    由於這起官司在美國受到了相當大的注目,因此就連身處英國劍橋的我們亦可透過媒體密切關注它的發展。美國民眾除了為此發起了聯署活動,許多節目也製作了相關的專題報導;我們在電視螢幕裡看到了家屬對著攝影機傾訴的沉痛控訴,也看到了群情激憤的美國民眾為了捍衛生存權和死亡權走上街頭示威抗爭—總之,當時這則新聞是美國媒體界最火熱的話題。

    不過不管這起官司在美國引起了多大的風暴,它對我們這些置身事外的英國人來說,僅僅是讓我們在茶餘飯後多了一個閒聊的話題。

    「嗯,至少美國總統沒有對此表態。」
    「噢!總統竟然對此表態了。」

    我們就這樣一邊看著報導,一邊說些無關緊要的評論。

    畢竟,在看過美國媒體對柯林頓性醜聞和辛普森案的報導和裁決後,我們早就明白美國的司法體系「難以捉摸」,有時候還帶有一絲荒謬。

    我會這麼說,是因為當時的英國才裁決完一起與「泰莉案」相似的訴訟案沒多久,因此更能凸顯兩國司法在處理這類案件的差異;整體來看,英國這起訴訴案的判決過程雖然不若「泰莉案」那樣轟轟烈烈,卻依然揪人心神。

    英國訴訟案的主角是二十二歲的東尼.布蘭德(Tony Bland),他是利物浦(Liverpool)足球隊的球迷。一九八九年,十八歲的東尼不幸成為希爾斯堡慘劇(Hillsborough Disaster)的受害者之一,該場球迷踩踏事件一共奪走了九十六條的人命,調查事發過程時,現場警方和球迷皆互指對方才是造成這場慘劇的罪魁;這場踩踏訴訟案不僅獲得英國國民好幾個月的矚目,在法庭上往返受審的時間也長達數年。東尼在這場意外中,腦部嚴重受損,成了植物人,臥床多年後,院方在他父母的支持下,向法院提出讓東尼「有尊嚴地辭世」的請求。

    首次在英國法庭上裁決這項請求的法官是史蒂芬.布朗(Stephen Brown)爵士,他認為透過管灌器執行人工餵食的舉動是一種醫療行為,故中止對植物人的治療是符合醫療準則的請求。想當然爾,反對者當然不會這麼輕易接受這樣的判決,所以當裁決一公布時,反對者馬上展開反擊,只不過他們沒有遊行抗爭,而是用一種很英式的方式表達抗議。

    由法定代表律師辦事處(Official Solicitor)指派,為東尼發聲、捍衛權益的律師即以「不給東尼進食的行徑形同謀殺」向法院提出上訴。然而,最終上議院還是駁回了這項上訴。

    一九九三年,東尼成了英國司法史上首位經由法院判決,可以不再使用維生機器(包括供給食物和水的管灌機器)生存,得以自然善終的病人。儘管在此案大局已定之際,社會上仍舊有些許反對的聲音,但是那股反對的勢力並不足以撼動判決的結果,加上英國媒體相當審慎的處理這件訴訟案的報導,僅僅對這件訴訟案的最終判決做出「今非昔比,假如患者已沒有任何生存的希望,司法理當允許他們行使死亡權」的註解。

    這就是英國人特有的處事風格。依循著既定的準則評判是非,就算裁判的結果令人傷痛,但敗訴方仍會尊重並接受司法的裁定。一九九四年四月,捍衛生命運動(Pro Life Campaign)的創始人之一詹姆士.莫羅(James Morrow)確實曾試圖以謀殺罪,控告中斷東尼食物和藥物的醫師,不過高等法院很快就駁回了他的訴願。

    這在黨派鬥爭激烈的美國儼然是不可能發生的事,現在就讓我們回過頭來看看美國對「泰莉案」的處置經過。

    二○○三年,佛羅里達州議會緊急通過專為泰麗莎制定的特別法案「泰莉法」(Terri’s Law),這條律法授權當時的佛州州長傑布.布希(Jeb Bush)以泰麗莎特別監護人的角色干預佛州高院的裁定。於是,傑布立刻命令院方將泰麗莎已經被拔除一週的餵食管重新插回。

    此後,泰麗莎的父母更是竭盡所能的利用輿論的力量,好讓他們的女兒可以保持「活著」的狀態。他們委請捍衛生命運動的知名人士蘭德爾.特里(Randall Terry)替他們發表一切對外的言論,並且不斷尋求可以合法挽留泰麗莎生命的方法。因此就在家屬的放任和媒體的大肆炒作下,「泰莉案」越演越烈,成為那時候家喻戶曉的熱門新聞。
    終於,二○○五年的時候,法院裁決泰麗莎的丈夫麥可,得以永久移除連接在泰麗莎身上的維生機器。截至當時,「泰莉案」已經在佛州法院歷經十四次的上訴,以及無數次的動議、請願和聽證會,甚至五度在聯邦法院開庭;期間更不乏政治力的介入,諸如佛州議會、佛州州長傑布.布希、美國國會和總統喬治.華克.布希皆曾為之發聲;亦曾四次上交到美國最高法院,並遭到駁回。正如法律專家戴維.加羅(David Garrow)在《巴爾地摩太陽報》(Baltimore
    Sun)所言:「這件在美國司法史上歷經最多審查和訴訟程序的案件,終於塵埃落定。」

    泰麗莎死後,其屍檢顯示,她的大腦有大面積的損傷,且有多處掌管重要功能的皮質區塊嚴重萎縮。大腦在受傷或是長期缺氧後,常會造成腦細胞出現永久性、無法復原的死亡。這種細胞死亡的現象叫做「細胞凋亡」(apoptosis),在植物人患者身上很常見。

    泰麗莎大腦皮質受損的部分主要落在與認知功能有關的區域,掌管思考、計畫、理解和決策等能力,所以很顯然她已經失去了構築我們意識的最基本骨幹,也就是說,她在被移除維生機器前早就喪失了所有的意識。

    院方之所以可以很清楚的界定泰麗莎是否具備意識,是因為泰麗莎和滿月嬰兒的狀況完全不同。儘管我們仍舊不清楚滿月嬰兒到底有沒有意識,不過他們的許多行為反應的確會動用到大腦裡的某些神經迴路,然而泰麗莎的大腦卻宛若一攤死水,對外界的刺激完全沒有任何一丁點的反應。這證明了泰麗莎並非被困在意識的灰色地帶。

    雖然遺憾,但這個躺在病床上,出生於美國賓夕法尼亞州蒙哥馬利縣,並與初戀情人麥可.夏弗共結連理的靦腆女人,確實已經永不復在了。

    你或許會問,那在她徹底斷氣前,她的體內住著誰?這一點我們誰都無從知曉,因為從泰麗莎身上,我們唯一能夠斷言的就只有「她的意識已經遠走」這項事實。

    藉由這件喧騰一時的「泰莉案」,大眾開始漸漸對「意識灰色地帶」這個名詞有一定程度的認知。因為此案首次將腦傷和大腦科學帶入了法庭,讓大眾一起從科學、法律、哲學、醫學、人倫和宗教等面向審視這個問題。

    這也讓當時的我意識到,我們手上以探討「意識灰色地帶」為主題的研究,實際上就是在探討「何謂活著」的議題。說白話一點,就是我們正在探索那條分隔生與死的邊界。

    透過一連串的實驗, 我們試著釐清軀體(body) 和個體(person) 的不同, 還有大腦(brain)和心智(mind)運作的差異。著名的物理暨分子生物學家弗朗西斯.克里克(Francis Crick),曾在他一九九四年發表的重要著作《驚天假說》(The Astonishing Hypothesis)裡說過這麼一段話:「構築出『你』這個人整體形象的喜憂、記憶、抱負、個性和想法等意念,其實都是源自你腦內大量神經細胞和其分子活動的結果。」幾年之後,我們這些研究大腦的科學家,陸續發現了人類產生一切想法、感受、計畫、意圖和經歷的機制,而這些機制果然全都跟我們腦袋裡這顆,僅僅三磅重、由灰質和白質組成的大腦脫不了關係。2

    2.
    As the great Francis Crick, a physicist and molecular biologist, wrote in his seminal 1994 book, The Astonishing Hypothesis …
    F. Crick, The Astonishing Hypothesis: The Scientific Search for the Soul (New York: Scribner, 1994).

    我或許會飲下這杯佳釀,再悄然離開塵世,與你一同隱入幽微的密林。
    —英國浪漫主義詩人 約翰.濟慈(John Keats)

    人類強化了灰色地帶存活的可能性

    史考特的死提醒了我,現代的生活是多麼危機四伏。沒錯,那輛衝撞史考特的警車就是奪走他生命的罪魁禍首,而且在他離世之前還讓他蒙受了長達十四年的煎熬。

    其實,開車本來就是一個高風險的行為。在美國,每年大概都有三萬七千人因車禍而死,不過卻非人人都是當場身亡。這當中不少人會先墜入意識的灰色地帶,然後在他們大限來臨之前,都只能任其生命在那個空間裡慢慢枯萎、凋零。

    但是,為什麼會出現這種狀況?他們怎麼會墜入那個空間?在這個空間裡,為什麼他們無法從中康復,亦不會馬上死去?最終他們又該如何終結這個令人窒息的處境?

    儘管當時我已經投入意識灰色地帶這門科學長達十五年的時間,但我仍舊無法回答這些問題。為什麼有些人的大腦會跟著身體同步關機,有些人卻不會?

    難道是這些人的大腦天生就比其他人有韌性嗎?還是這是跟某部分的大腦有關?如果是這樣,那是哪部分的大腦掌握這個關鍵?

    在探討意識灰色地帶的過程中,我們得到的問題往往比答案還多。當時我們已經知道許多原因都會導致患者落入意識灰色地帶。其中最常見的原因就是「錯失復原黃金時機」。

    腦部嚴重受創的傷患入院治療後,通常需要觀察數天或是數週,方可確定患者最終的狀況;在這段期間完全沒有人可以斷言患者的未來會往哪個方向發展。因為,每個人腦傷的狀況不可能都一模一樣。

    在這段黃金時機裡,現在醫療人員一般會以一些外力支持患者的生命力。最常見的是「氣切插管」,醫療人員會在患者的脖子上開一個洞,然後把一條柔軟的塑膠管從洞口置入他們的氣管,以幫助患者呼吸。

    通常這些有氣切插管的患者也會被接上呼吸器,呼吸器能幫助他們的肺臟吸、吐空氣,確保他們體內有充足的氧氣流通。不過,在還沒有這些精妙的醫療技術之前,醫療人員大多只能束手無策地看著死神步步進逼這些腦部嚴重受創的患者。所幸,這些精巧的機器誕生了,患者在這段黃金時機裡有了這些機器的守護,更有機會戰勝死神的召喚。

    在這種條件下,的確有些人順利度過險境活了下來;但他們重新開始運轉的部分往往只有身體,不包含大腦;就算他們的大腦尚可運作,功能也不再如以往那樣完整。

    換句話說,是人類自己創造了灰色地帶,又或者該說,是我們自己大幅提升了人類在意識灰色地帶裡存活的可能性。

    從古到今,每一個人都有機會進入意識灰色地帶,只不過以前的人大概不太有機會在這個奇妙的空間裡生活這麼久。假如史前人類頭部受到重擊,他們的感受很可能就跟挑戰美國拳王阿里(Muhammad Ali),卻被「擊倒」的選手一樣。許多在對戰中被擊倒的拳擊手,若失去意識的時間不幸長達數分鐘,很可能就會進入「昏迷」(coma)的狀態。

    昏迷狀態的人會長期對外界的刺激失去反應、喪失正常的睡眠週期,並且無法自主性的執行任何生理反應。也就是說,在沒有現代醫療的輔助下,史前人類一旦陷入昏迷狀態,恐怕就很難再從中甦醒過來。除此之外,在過去無法額外補給昏迷者營養和水分的情況下,他們的病情更會迅速惡化,走向死亡。

    老實說,即便是今天,要從死神手中搶下昏迷狀態病人的性命,其機率也不算高。以史考特為例,像他這種被送入醫院急診時,格拉斯哥昏迷指數只有四分的病人,就算醫療人員傾盡所有的現代醫療技術搶救他,他死亡或是永久成為植物人的機率也高達百分八十七。至於史前人類,能夠在腦部重創下倖存,並落入意識灰色地帶的機率則幾乎是零。

    僅管如此,根據歷史記載,一九五○年代,人工呼吸器尚未問世之前,確實還是有一些人的生命徘徊於這意識的灰色地帶之間。古希臘人曾提過一種他們稱之為「內出血」(apoplexy)的症狀,並以如此聳動的文字描述它:「健康者會突然感到疼痛,瞬間喪失語言能力,喉頭宛如被人掐住脖子般發出咯咯的聲響。病發者的嘴巴大開,無法理解任何事情,若旁人叫喚他或撥動他的身體,他就只是不斷地呻吟;他還會無意識的大量排尿,如果此時他沒有發燒,通常
    七天內就會死亡,但若有發燒,則往往會康復。」1這段敘述看起來就像是我們現在所指的「植物人狀態」。

    從古希臘時代到二十世紀,我們對這種特殊人體狀態的理解、診斷和治療的方式並沒有太大的變化。二十世紀中,醫學界陸續還曾出現過其他疑似表示這個狀態的描述性醫學名詞,例如:醒狀昏迷(coma vigil)、不動不語症(akinetic mutism)、沉默靜止症(silent immobility)、阿帕立克症候群(apallic syndrome)和重度創傷性失智症( severe traumatic dementia)。

    不過,我們並不清楚過去這些名詞所描述的症狀到底相不相同,因為(就跟今天一樣)每一個患者的症狀都不太一樣,其之間的差異性可能相當大。或許,這也是為什麼當時這些名詞不太為醫療人員所用的緣故。後來,一九六三年和一九七一年又分別出現了「空心人」(pie vegetative)和「活死人」(vegetative survival)這兩個描述此狀態的名詞。

    直到一九七二年愚人節那天,布萊恩.傑內特(Bryan Jennett)和弗雷德.普拉姆(Fred Plum)在《柳葉刀》發表了一篇極具歷史意義的論文,以持續性植物狀態(persistent vegetative state)描述了這樣的人體狀態,之後,這個名詞才迅速成為醫學界普遍描述此一狀態的用語。2

    該不該維持這樣的狀態

    就當代的醫學角度來看,患者被送入神經加護病房後,假如一切檢測的結果都不樂觀,指向患者可能很快就會死亡或是永遠不可能再以任何形式活出生命的意義,醫療人員或許會建議家屬「放棄維持生命治療」,意即關閉呼吸器,或是一般俗稱的「拔管」。

    面對這種情況,有兩種類型的家屬會毫不猶豫的簽下這紙「拔管同意書」:一是盲從信任,對醫療機構言聽計從的家屬;另一則為百般了解至親好惡,明白當事者絕不會想以此形式度過餘生的家屬。

    至於對這兩類之外的其他家屬而言,簽下同意書恐怕就不是這麼容易的一件事,在做出決定之前,他們很可能必須反覆苦思個好幾天。這就是問題所在:家屬能簽屬「拔管同意書」的前提是,患者無法自主呼吸;然而,假如在家屬舉棋不定的期間,患者恢復了穩定的生命徵象,能夠自行呼吸,不再需要靠呼吸器維生,那麼家屬也就失去了為患者拔管的機會。

    此刻,這些患者大多落入了意識的灰色地帶,單純的移除呼吸器已經無法了結這些患者的性命,唯一的方法只剩下停止供給他們食物和水。

    在法律上,後者常引起很大的論戰,而這些論戰幾乎都圍繞著一個重點打轉,那就是「水和食物到底算不算是一種『醫療手段』」。很明顯地,呼吸器絕對是一種醫療手段,所以在某些情況下(例如毫無康復的可能性),我們相對比較容易做出關閉呼吸器的決定。

    可是,水和食物算是一種醫療手段嗎?有些司法的裁決認為是,有些則認為水和食物乃人體的基本需求,或人權,不得停止供給。

    除此之外,在進行這類裁決時,還有一個因素一定會被司法者納入考量,即「移除該維持生命的手段後,患者要多久才會死亡」。一般來說,關閉呼吸器後,患者幾分鐘內就會因為腦部缺氧而死,但若是停止供給患者營養和水分,患者最久可能必須長達兩週才會被活活餓死。

    因此,儘管拔管和終止提供患者水和食物最終都會導致患者死亡,但由於大眾對「醫療手段的界定」和「死亡時間長短」的認知不同,也造就了哲學家、倫理家和司法者對後者的看法有極大的分歧。簡而言之,對現在的家屬而言,他們不得不面對的情況或許不再是想著該不該讓患者活下去,而是該怎麼幫助患者離開這個人世。

    前一陣子,我和我的朋友兼同儕梅爾文.古德爾,在倫敦皇家協會合辦了一場有關意識和大腦的研討會。3研討會主題為「衡量意識的最佳辦法」,與會者來自各個領域,有哲學家、認知神經科學家、麻醉醫師和機械人工程師等。

    我們一起思考衡量意識的最佳辦法時,大夥兒曾一度把討論的重心放在一個有趣的議題上,熱烈地討論我們的主觀意識和人性將怎麼影響我們對殺生的感受。我們認為人類對殺生的感受,會因為被殺者的外觀和行為與人類的相似度出現差異。

    就以煮淡菜為例,大多數的人都可以毫不猶豫地把活生生的淡菜丟入滾水中烹煮。4然而其實不管以哪個道德標準來看,用這樣的方式結束一個有生命的生物都是個很殘忍的行為,為什麼大家卻可以做得如此自然?癥結點就在於淡菜的外觀和行為與人類大不相同—淡菜既沒有手腳或任何類似人體的特徵,移動身體和與外在環境互動的方式也跟人類大相逕庭。

    那如果是把活生生的龍蝦丟入沸水裡料理呢?許多人大概都無法接受這種做法,寧可直接去店家買已經先預煮好的龍蝦。為什麼同為甲殼類的海鮮,大家卻無法輕易把龍蝦丟入滾水裡烹調?這是因為儘管龍蝦和人類的外觀有很大的差異,但比起淡菜,牠們的外觀的確比較能讓我們看見人類的影子。

    龍蝦有腳也有螯,能夠利用它們移動或是抓取東西,至少就其功能性來看,牠們的腳和螯看起來就像是我們的四肢。另外,龍蝦有眼睛,如果你仔細盯著牠瞧,肯定能很輕易地說服自己牠們有所謂的臉。

    綜合上述,即便龍蝦和我們的外觀和行為有很明顯地不同,但整體來說牠們的行為表現確實是跟我們有那麼些許的相似。

    針對這方面的說明我就點到為止,因為我覺得上面的論述就足以讓大家理解我接下來要說的例子:把猴子或是猿猴活生生丟入沸水裡。我敢說,很少人能泰然自若地做出這種事。為什麼?這就跟剛剛我說的淡菜和龍蝦是一樣的道理。顯然,我們對殺生的感受確實與被殺者的外觀和行為息息相關。

    1.“The healthy subject is taken with sudden pain; he immediately loses his speech and rattles his throat. His mouth gapes and if one calls him or stirs him he only groans but understands nothing.”
    This quote is taken from the Hippocratic writings, translated by E. Clarke, “Apoplexy in the Hippocratic Writings,” Bulletin of the History of Medicine 37 (1963): 307.

    2.
    The term pie vegetative was used in 1963 and vegetative survival in 1971, predating the introduction of persistent vegetative state in a landmark paper published by Bryan Jennett and Fred Plum in the Lancet on April Fools’ Day in 1972.
    Pie vegetative was used in a paper by M. Arnaud, R. Vigouroux, and M. Vigouroux, “Etats Frontieres entre la vie et la mort en neuro-traumatologie,” Neurochirurgia (Stuttgart) 6 (1963): 1–21. Vegetative survival was used by M. Valpalahti and H. Troupp, “Prognosis for Patients with Severe Brain Injuries,” British Medical Journal 3 (5771) (1971): 404–7. The classic paper by Bryan Jennett and Fred Plum was published as B. Jennett and F. Plum, “Persistent Vegetative State after Brain Damage: A Syndrome in Search of a Name,” Lancet 299 (7753) (1972): 734–37.

    3.
    At the Royal Society in London, I recently co-organized a meeting on consciousness and the brain with my friend and colleague Mel Goodale.
    The meeting was one of the first of the CIFAR Azrieli Program in Brain, Mind & Consciousness, which I codirect with my friend and colleague Mel Goodale. The meeting’s title was “Biomarkers of Consciousness,” and it was held at the Royal
    Society of London. Founded in 1660, the Royal Society has existed for centuries to “promote science and its benefits,
    recognise excellence in science, support outstanding science, and provide scientific advice for policy, foster international and global cooperation, education and public engagement.” It’s an institution in the grandest sense. To be elected a member
    of the Royal Society is among the highest accolades bestowed upon academics worldwide.

    4.
    Think about boiling mussels. Relatively few people are troubled by throwing a bag of them into boiling water.
    I must thank my good friend and colleague of many years John Duncan of the MRC Cognition and Brain Sciences Unit,
    Cambridge, for initiating this lively debate. John was one of our guests at that meeting at the Royal Society, and I am fairly sure that he started the conversation with exactly this sentence.

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    ◎更多精彩內容,請見:《困在大腦裡的人

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